Стеноз или стриктура мочеточника — это распространенная урологическая патология, которая может локализоваться на любом участке этого органа и заключается в сужении просвета.

Это приводит к нарушению функций мочеиспускания и, в свою очередь, провоцирует широкий спектр проблем – от инфекционных поражений мочеполовой системы до неспособности нормальной работы почек.

При возникновении проблем с мочеиспусканием диагностика проводится не только с целью подтверждения диагноза, но и для определения точного нахождения проблемного участка для последующего устранения возникшей патологии.

Анатомически мочеточник представляет собой трубку протяженностью до 25 см с мышечной структурой, предназначенной для транспортировки мочи в мочевой пузырь из почки. Среди причин, способных привести к стриктуре мочеточника выделяют:

• ухудшение показателей кровотока в стенках органа;
• хирургические операции любого типа на мочеточнике;
• механические травмы и повреждения;
• воспалительные процессы в жировой клетчатке, локализованные в ретроперитонеальном пространстве;
• онкологические заболевания с локализацией опухолей или наличием метастазов в мочевыделительной системе;
• побочные эффекты прохождения лучевого лечения онкологических заболеваний малого таза – вероятность появления стриктуры сохраняется в течение 20 лет, причем с годами риск только увеличивается;
• аномалии развития врожденного типа;
• туберкулез и другие инфекционные заболевания;
• мочекаменная болезнь и последствия ее лечения, увеличение риска происходит при нахождении камня в мочеточнике с перекрытием его просвета сроком от 2 месяцев;
• расширение отдельных частей аорты брюшной полости;
• эндометриоз у женщин.

Факторы риска

К факторам риска, которые увеличивают вероятность стриктуры мочеточника, в первую очередь относятся:

• онкологические заболевания, в первую очередь, которые поражают яичники и шейку матки у женщин, эти формы рака часто сопровождаются стриктурой мочеточника;
• хирургические операции, проводимые на органах малого таза и брюшной полости, поскольку при них часто происходит инструментальное задевание мочеточника – более половины случаев связаны с полным удалением матки у женщин, в остальных появление стриктуры отмечалось после урологических, общехирургических и других гинекологических вмешательства;
• застрявшие камни приводят к закупорке мочеточника, но после их дробления и удаления возникает риск уменьшения просвета этого органа – в последние годы этот фактор риска уходит на второй план благодаря развитию медицины и совершенствованию эндоскопических инструментов;
• пересадка почки, поскольку она может являться причиной ухудшения кровотока.

У женщин невозможность родоразрешения естественным путем приводит к необходимости проведения врачами-хирургами кесарева сечения по показаниям, при котором часто повреждается мочеточник женщины, что, в будущем, также довольно сильно может повышать шанс появление стриктуры. Современная медицина, в частности гинекология, делает все возможное для исключения возникновения данной патологии у своих пациенток.

Зиновьев Андрей ГеннадьевичУролог

Патогенез

Сужению просвета правого и левого мочеточника обычно предшествует возникновение одного из следующих состояний:

• непреднамеренная перевязка трубки;
• появление внутренних рубцов мочеточника;
• разрастание соединительной ткани на внутренних стенках мочеточника;
• механическое давление извне, обычно оказываемое новообразованиями или крупными сформировавшимися рубцами в забрюшинном пространстве.

При подобных состояниях возникает стриктура мочеточника – по естественным причинам просвет становится уже и нарушается движение мочи по верхним путям.

В результате этого происходит повышение давления внутри почек и ухудшается кровоток в мягких тканях этого органа, на фоне чего происходит нарушение фильтрации, а вырабатываемый креатинин перестает в нужном количестве выводиться из организма, из-за чего его показатели отклоняются от нормы в большую сторону. Наблюдается патологическое расширение всего чашечно-лоханочного комплекса с увеличением размеров гладких мышц в структурах лоханки. 

Повышение давления на отдельных участках почки приводит и к другим патологиям, в том числе оттоку мочи в обратном направлении, то есть она начинает поступать из пораженного мочеточника в почку.

Постепенно это приводит к старту склеротических процессов, при которых меняется структура почечных тканях и они начинают твердеть.

Имеется риск присоединения вторичных инфекций, в этом случае клиническая картина развивается примерно также, но нарастание симптоматики и развитие осложнений происходит гораздо стремительнее.

https://www.youtube.com/watch?v=POgZM_1VRZc\u0026pp=ygV40KHRgtGA0LjQutGC0YPRgNCwINC80L7Rh9C10YLQvtGH0L3QuNC60LA6INCy0YHQtSDQviDQstC-0LfQvdC40LrQvdC-0LLQtdC90LjQuCDQuCDQu9C10YfQtdC90LjQuCDQt9Cw0LHQvtC70LXQstCw0L3QuNGP

Вне зависимости от причин появления стриктуры мочеточника, характера аномалии прочих факторов, эта патология всегда приводит к нарушению функцию почек, если не принимается никаких мер по ее устранению.

Последствиями становятся гибель и полная потеря органа.

Важно помнить, что нарушение мочеиспускания всегда является симптомом заболеваний, лечение которых обязательно, но невозможно в домашних условиях без помощи квалифицированного специалиста!

Существует несколько способов классификации стриктур мочеточника, с учетом причины возникновения патологии выделяются две большие группы:

• злокачественные стриктуры мочеточника возникают по причине онкологических заболеваний самого мочеточника, а также внешних и внутренних половых органов, мочевого пузыря, толстой кишки – в подобных ситуациях требуется первоначальное лечение основного заболевания, поскольку стриктуры являются лишь его последствием;
• доброкачественные стриктуры мочеточника возникают по любым другим причинам, которые не связаны с онкологией; тактика лечения подбирается в индивидуальном порядке с учетом спровоцировавших факторов, стадии заболевания и общего состояния.

Дальнейшая классификация осуществляется с учетом особенностей локализации: стриктуры менее 20 мм считаются короткими, а более 20 мм протяженными.

У многих пациентов стриктура мочеточника имеет бессимптомное течение, поэтому обнаружить патологию удается только на этапе нарушения функционирования почек. В остальных случаях на начальной стадии возникают следующие симптомы, которые могут встречаться, как по отдельности, так и в совокупности:

• боль тупого характера, сильно отдающая в поясницу;
• заметные примеси крови в моче;
• отсутствие видимых примесей в моче, но зафиксированное присутствие эритроцитов, которое выявляется при сдаче анализов.

При присоединении вторичной инфекции клиническая картина развивается следующим образом:

• острая боль, локализующаяся в боку с той стороны, где расположена пораженная почка;
• появление тошноты и рвоты, в том числе, как реакция организма на сильную боль;
• развитие лихорадочного состояния.

На поздних стадиях, когда происходит нарушение функционирования почки, могут присутствовать характерные симптомы:

• изменение сердечного ритма;
• появление одышки, в том числе в состоянии покоя;
• общая слабость даже после отдыха;
• чувство жажды, которую не удается утолить;
• появление специфического запаха изо рта, отдающего аммиаком;
• отечность лица, шеи и ног;
• нарушение сознания – возможный симптом, но возникающий в редких случаях.

Отсутствие мер по лечению патологии становится причиной блокировки верхних мочевых путей, что провоцирует за собой следующие осложнения:

• у пациентов с двумя почками – постепенное прогрессирование нарушений основных функций органа, приводящее к его гибели и потере;
• у пациентов с одной почкой, различными почечными заболеваниями или возникновение стриктуры мочеточника с обеих сторон – развитие острой почечной недостаточности с нарушением многих видов метаболизма в организме, состояние является обратимым, но при отсутствии мер способно привести к летальному исходу.

Другим распространенным осложнением является присоединение вторичной инфекции, в том числе бактериального происхождения, что ухудшает общее состояние пациента, может спровоцировать развитие других урологических заболеваний и требует внесения корректив в выбранную схему лечения.

Поскольку симптоматика, возникающая при стриктуре мочеточника, характерна и для других заболеваний мочеполовой системы, то для подтверждения диагноза и назначения лечения требуется предварительная диагностика. К обследованиям, позволяющим выявить стриктуры, относятся:

• ультразвуковое исследование брюшной полости – основной вид диагностики, позволяющий зафиксировать факт наличия стриктуры;
• рентгенография с введением диуретика необходима для оценки функций почек, если они начали утрачивать свою работоспособность;
• рентгенография с внутривенным введением контрастного вещества – проводится для уточнения локализации и протяженности выявленной стриктуры;
• введение контрастного вещества непосредственно в уретру при помощи катетера является альтернативой предыдущему методу;
• инструментальная диагностика при помощи уретроскопа, в том числе с проведением биопсии для дальнейшего гистологического исследования взятого материала, если есть причины подозревать у пациента злокачественное происхождение патологии;
• компьютерная томография – дает возможность наиболее детального изучения структуры найденной патологии и ее анатомических особенностей;
• тест Уитакера с установкой дренажной трубочки в лоханку пораженной почки и введением контрастного вещества через эту нефростому практикуется только в тяжелых случаях, когда патология выявляется на поздних стадиях.

При возникновении нарушения процесса мочеиспускания не стоит стесняться возникшей проблемы, откладывать визит к врачу и надеяться, что с течением времени симптоматика исчезнет самостоятельно. Выявление стриктур мочеточника на ранних стадиях значительно ускоряет процесс излечения и предотвращает появление опасных для здоровья и жизни состояний.

В зависимости от клинической картины, причин и тяжести патологии специалист может выбрать один из следующих вариантов лечения:

• рентгенэндроурологическое вмешательство представляет собой диагностическо-терапевтическую методику, позволяющую выполнять сразу обе задачи – в большинстве случаев своевременно выявленной патологии этот вариант является приоритетным;
• установка стент-катетера относится к эндоскопическим операциям, эта мера предназначена для полного восстановления просвета мочеточника; имеется возможность установки хронического стента при неблагоприятном прогнозе;
• искусственное расширение просвета мочеточника при помощи специального баллона, проводимое под рентгенографическим контролем;
• проведение хирургической операции с соединением двух мочеточников рекомендовано при локализации патологии в верхней или средней части органа, а также при недавно перенесенных травмах;
• проведение псоас-хитч-маневра практикуется при локализации патологии в нижней части мочеточника или низкой эффективности других хирургических методов – при этой операции проводят подтягивание мочевого пузыря и его крепление к мышцам поясничного отдела, выведение мочеточника в просвет мочевого пузыря и установка двойного стента;
• замещение пораженного участка мочеточника донорским материалом, взятым из мочевого пузыря пациента; также для взятия материала может использоваться подвздошная кишка, методика практикуется при наличии стриктуры с большой протяженностью;
• аутологичная трансплантация практикуется только в крайних случаях или при остром нарушении функций почек.

При выявлении стриктур мочеточника на ранних стадиях и своевременном начале лечения все патологические процессы являются обратимыми, а пораженная почка полностью восстанавливает свои функции, в особенности, если характер стриктуры был доброкачественным.

При выявлении злокачественных стриктур прогноз неизвестен, требуется консультация с врачом-онкологом, а результаты лечения будут зависеть от основного диагноза, его стадии и индивидуального отклика организма на проводимую терапию.

Под воздействием непредвиденных факторов внешнего воздействия, стриктуры мочеточника могут возникнуть у любого человека вне зависимости от его пола, возраста и состояния здоровья, поэтому специфических мер профилактики, способных уменьшить риск, не существует. Однако развитие хирургии и применение на практике современных методик лечения урологических, гинекологических и акушерских операций значительно снизило вероятность побочного эффекта в виде возникновения подобной патологии.

• Фрумкин А. «Цистоскопический атлас».
• Мартов А. «Малоинвазивное лечение стриктур верхних мочевых путей».
• Комяков Б. «Хирургия протяженных сужений мочеточников».
• Федоров С. «Хирургия почек и мочеточников».
• Коган М. «Урология».

У вас появились симптомы?Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.Записаться к врачуВызвать врача на домКакого размера камень может закупорить мочеточник или сузить его просвет?Что такое стент в мочеточнике?Сколько человек может ходить со стент-катетером?Какой специалист занимается лечением стриктуры мочеточника?Является ли стриктура мочеточника препятствием для беременности?

Диаметр мочеточника составляет, как правило, 5-6 мм, поэтому закупорить его просвет способен, практически, любой камень больше этих размеров человеческого органа.

Все камни меньшего размера без проблем могут пройти через мочевые пути пациента и покидают организм вместе с жидкостью.

Длительное нахождение в мочевых путях мешает нормального оттоку мочи, поэтому в подобных ситуациях требуется помощь уролога.

Стентирование мочеточника представляет собой хирургическую операцию, которая практикуется путем проведения больному малоинвазивной и не излишне травмирующей его медицинской процедуры.

Подобное хирургическое вмешательство относится к экстренной медицинской помощи, оказываемой пациенту при остром нарушении оттока мочи из почки, и направленной на восстановление просвета и нормальной проходимости мочеточника.

https://www.youtube.com/watch?v=POgZM_1VRZc\u0026pp=YAHIAQE%3D

Установленный пациенту стент-катетер требует регулярной замены, общая продолжительность его нахождения в мочеточнике человеческого организма может составлять от 3 месяцев до полугода.

Периодичность замены данного медицинского катетера зависит от множественных факторов и определяется в каждом индивидуальном случае лечащим врачом пациента, которому показана установка данного катетера по тем или иным причинам.

Мочеточник является частью общей мочевыделительной системой, поэтому изучением всех его патологий, напрямую связанных с данным органом женщины занимаются врачи-урологи.

Специалисты этого медицинского профиля на всех этапах оказывают всю необходимую помощь пациентам со стриктурой мочеточника – проводят первичный осмотр и диагностику, собирают анамнез, назначают лечение, ведут контроль состояния во время реабилитации.

При подтвержденном врачом-специалистом диагнозе заняться восстановлением пластики мочеточника необходимо еще до беременности, чтобы не подвергать крайне нежелательному риску, как собственное здоровье, так и здоровье будущего ребенка. Во время беременности женщины, имеющиеся у нее патологии мочеточника могут лишь дополнительно усугубляться при сдавливании мочевыводящих путей увеличивающейся в размерах маткой. 

Индароков ТембулатРуслановичКлиника на Сущевском ВалуРущина СветланаВасильевнаАгаев МирфаридДжалал оглы

Стриктура мочеточника — симптомы, диагностика, лечение | Университетская клиника

Стриктура мочеточника — патология, представляющая собой ограничение оттока мочи через один или оба мочеточника, что препятствует способности организма выводить мочу. Стриктура мочеточника может иметь различную степень тяжести: от легких сужений с ограниченными симптомами и ослабленным потоком мочи до полной и острой обструкции с тяжелыми симптомами и отсутствием пассажа мочи. 

Сужение мочеточника может привести к стойкой почечной дисфункции и даже возможной нефрэктомии (удаление почки), поэтому если есть симптомы, указывающие на стриктуру, всегда следует проконсультироваться с урологом.

Общие сведения о патологии

Стриктура мочеточника определяется как «сужение мочеточника, вызывающее функциональную обструкцию». 

Мочеточник представляет собой мышечную трубку, он несет мочу из почки в мочевой пузырь. Когда моча выходит из почки, она собирается в почечной лоханке, лоханка находится внутри почки. Затем, почечная лоханка встречается с мочеточником в лоханочно-мочеточниковом соединении. 

Мочеточник проходит позади других органов брюшной полости в пространстве, называемом забрюшинным. Он направляется к мочевому пузырю и проходит параллельно аорте и нижней полой вене (главной вене, возвращающей кровь от ног). Оказавшись в тазу, мочеточник встречается с мочевым пузырем и входит в мочевой пузырь в месте, называемом пузырно-мочеточниковым соединением.

Стриктура мочеточника представляет собой сужение этой трубки. Поражения могут возникать в результате облучения, ишемии, травмы, нефролитиаза или ятрогенных (связанных с медицинскими действиями) причин.

При сужении мочеточника почка не может нормально функционировать и со временем повреждается. Патологию не стоит игнорировать, поскольку в дальнейшем будет развиваться расширение почки (известное под названием гидронефроз) и другие изменения. 

Лечение стриктур мочеточника зависит от их этиологии, протяженности и локализации. Точное местоположение можно определить с помощью антеградной и ретроградной пиелографии или уретроскопии.

Причины образования стриктур

Стриктура мочеточника может возникать по разным причинам, начиная от побочных эффектов формирования рубцовой ткани после хирургических вмешательств на мочеточниках и заканчивая лучевой терапией рака предстательной железы и других видов рака, лечением камней в почках, а также внешними травмами. Больной также может родиться со стриктурой мочеточника.

• Врожденная непроходимость. Врожденные стриктуры обычно обнаруживается в детстве, но иногда проявляются только во взрослом возрасте. Непроходимость может возникать либо на уровне мочеточника и мочевого пузыря (устье мочеточника), либо в месте соединения мочеточника и почки (лоханочно-мочеточниковое соединение).
• Осложнения после урологических вмешательств. Образование стриктур остается основным послеоперационным осложнением (основная причина — травма). Это осложнение может возникнуть в виде механического повреждения уретеропиелоскопом или другим вспомогательным инструментом, термического повреждения лазерным волокном, также в результате перфорации, когда извлекают “вросшие” камни. Перфорация мочеточника увеличивает вероятность образования сужения.
• Стриктуры, вызванные камнями. Когда выходят камни из почек, они травмируют мочеточники. При вмешательствах по поводу нефролитиаза, мочеточники также повреждаются. В обоих случаях могут развиться стриктуры. Во многих случаях конкременты в них задерживаются и даже остаются длительное время. По результатам исследований, в условиях вросшего камня отмечают частоту развития стриктуры мочеточника в 17-24% случаев. У многих пациентов была перфорация в месте камня, а впоследствии была обнаружена стриктура в том же месте. Среднее время образования и обнаружения составляет 2,6 месяца. Установлено, что более длительное время нахождения камня коррелирует с увеличением вероятности развития стриктуры.
• Ятрогенный путь развития. Это травма, полученная во время другой операции на органах брюшной полости. В большинстве случаев такое повреждение мочеточника видно сразу во время вмешательства и хирурги экстренно принимают меры для восстановления органа. В отдельных случаях травма пропускается, деформированный мочеточник заживает неправильно, мышечный слой заменяется соединительной тканью и развивается его аномальное сужение.
• Лучевая терапия.  Лечение лучевой терапией рака брюшной полости может привести к сужению мочеточника. Такое вмешательство приводит к образованию спаечного процесса, в том числе вокруг и с вовлечением мочеточников.
• Идиопатическая. Причина стриктуры мочеточника неизвестна.
• Ретроперитонеальный фиброз. К фиброзу приводит воспаление забрюшинной клетчатки вокруг мочеточника неизвестного происхождения, вызывающее сужение органа.
• Злокачественная обструкция. Иногда рак не поддается лечению или находится в процессе лечения. Опухоль сдавливает мочеточник, вызывая обструкцию. Это не настоящая стриктура, но симптомы могут быть схожими.

Частые места стриктур мочеточников

Патология чаще обнаруживается на следующих участках: 

• Непроходимость лоханочно-мочеточникового соединения. Обычно это врожденная проблема, она может не проявляться до совершеннолетия. Симптомы включают боль в спине, инфекции и камни в почках.
• Стриктура проксимального отдела мочеточника. Эти стриктуры обычно связаны с камнями в почках или предыдущими операциями по поводу обструкции. Проксимальный означает, что стриктура находится близко к верхней части мочеточника и почки.
• Пануретеральные стриктуры. Эти стриктуры распространяются от почки к мочевому пузырю или имеют множественные участки сужения по всему мочеточнику. Чаще всего они наблюдаются при рецидивирующей мочекаменной болезни.
• Дистальная стриктура мочеточника. Эта стриктура находится близко к мочевому пузырю или на уровне устья мочеточника. Травмы во время других операций, камни или облучение органов малого таза могут вызвать дистальные стриктуры. Если стриктура возникает на уровне устья мочеточника, она обычно бывает врожденной или возникает во время лечения опухолей мочевого пузыря.

Симптомы сужения мочеточников

Небольшие стриктуры не дают ярких симптомов. Чем больше сужение, тем сильнее выраженность патологии:

Симптомы обычно различаются по интенсивности в зависимости от тяжести стриктуры. Например, в запущенных случаях с развитием поражения почки, возникают:

• отеки (ног, лица);
• слабость и одышка;
• неприятный запах (аммиачный) изо рта.

Осложнения

Возникают вследствие нарушения оттока мочи по заблокированному мочеточнику, из-за чего нарушается работа почки. Степень тяжести и время развития зависят от локализации структуры: чем ближе пораженный участок мочеточника к почке, тем выраженнее и быстрее ухудшаются ее функции. В конечном итоге высок риск ПН (почечной недостаточности). 

Повышают риск ПН: двусторонние стриктуры, наличие у пациента одной почки, болезни почек в анамнезе.

Методы диагностики при стриктурах мочеточника

Опрос больного с выявлением симптомов не позволяет поставить диагноз, но позволяет оценить состояние, выяснить предрасполагающие факторы (например, операции на ЖКТ в прошлом) и назначить соответствующее дальнейшее обследование

Для постановки диагноза необходимы следующие визуальные методы:

• УЗИ брюшной полости. Выполняется в первую очередь. Считается основным вариантом обследования, поскольку позволяет определить наличие стриктуры, безопасен, информативен и выполняется быстро.
• Урография. Бывает нескольких типов (ретроградная, экскреторная), позволяет определить и уточнить длину патологического сужения, исследовать выделительную способность почек.
• МРТ, КТ. Назначают дополнительно, особенно в сложных случаях (подозрения на новообразования, вовлечение окружающих тканей и органов).

Лечение

Первоначальное лечение стриктур мочеточника преимущественно включает эндоскопию путем дилатации или эндопиелотомии.

Когда стриктуры мочеточников не поддаются эндоскопическому лечению или высока вероятность неудачи операции, больному предлагают реконструктивную хирургию.

Достижения в области робототехники, особенно с улучшенной визуализацией, точным наложением швов и небольшими разрезами, снизили заболеваемость, связанную с реконструктивной хирургией мочеточника.

Принципы реконструкции включают восстановление просвета мочеточника с сохранением жизнеспособности на случай необходимости последующего оперативного вмешательства. Это можно выполнить: первичным анастомозом, лоскутами, трансплантатами. 

• Анастомоз. Означает удаление суженного участка и последующее сшивание оставшихся концов ткани.
• Уретеронеоцистостомия (реимплантация). Часто выполняют при дистальной стриктуре мочеточника. 
• Операция Боари. Может проводиться пациентам со стриктурами средней части мочеточника и достаточным объемом мочевого пузыря. Другое название вмешательства — реконструкция мочеточника путем использования лоскута мочевого пузыря. Пораженную часть удаляют, из лоскута формируют идентичную и заменяют участок. Перед забором лоскута важно измерить емкость мочевого пузыря.
• Пиелопластика. Выполняют при проксимальных стриктурах мочеточника, если место стриктуры поддается реконструкции путем прямого соединения мочеточника с почечной лоханкой. Пластику при таких дефектах мочеточника проводят через наложение трансплантата. Материал берут из слизистой оболочки щеки или червеобразного отростка. 
• Аутотрансплантация. Проводится в ситуациях, когда в патологический процесс вовлекается длинный сегмент мочеточника. Замена (аутотрансплантация) выполняется с использованием тканей кишечника. Формируется трубка и присоединяется к оставшимся концам. Существует риск повреждения реципиентных сосудов.

Стриктуры мочеточника можно лечить с помощью различных реконструктивных методов. Обычно преимущество отдается минимально инвазивным вмешательствам (лапароскопическим, особенно роботизированным). Недавние инновации, например, применение трансплантатов слизистой оболочки рта, позволяют упростить лечение сложных стриктур мочеточника с минимальными осложнениями.

После любой операции важен восстановительный период. Чтобы избежать осложнений, нужно соблюдать все рекомендации уролога.

Профилактика образования стриктур в мочеточниках

Специфических профилактических мер стриктур мочеточника не существует. Самым важным остается своевременное посещение уролога при появлении жалоб со стороны мочевыводящих путей и почек и лечение воспалительных процессов урогенитального и ЖКТ тракта.

Стриктуры мочеточников

Стриктура мочеточника – это аномальное сужение просвета мочеточника, провоцирующее полное или частичное нарушение его проходимости. Заболевание провоцирует развитие инфекционных болезней мочеполовой системы и снижение почечной функции.

В норме физиологические сужения мочеточника не несут угрозы для жизни пациента, поскольку эластичные стенки органа растягиваются и пропускают мочу. Для стриктуры мочеточника характерно появление фиброзно-склеротических процессов, уплотнение или атрофия мышечных элементов, замещение их фиброзной тканью.

Выводной проток уменьшается в диаметре, что вызывает нарушение функционального состояния органа.

Диагностику и лечение стриктур мочеточников проводят опытные в области урологии врачи клиники «К+31». Пациентам гарантирована спокойная и приятная атмосфера, максимально эффективный результат без осложнений.

Разновидности стриктур

По месту локализации различают протяженные (более 20 мм) и короткие (до 20 мм) стриктуры мочеточника.

По количеству стриктуры делятся на 2 вида: единичные и множественные. Чаще всего диагностируется перегиб мочеточника в верхней трети, но не исключены патологии и в нижнем или среднем отделе мочеточника.

В зависимости от причин появления стриктур заболевание может носить доброкачественный и злокачественный характер. Доброкачественные стриктуры возникают при наличии следующих нарушений:

• эндометриоз;
• инфекционные заболевания;
• тубоовариальные абсцессы;
• ретроперитонеальный фиброз;
• мочекаменная болезнь.

Злокачественные стриктуры возникают вследствие таких нарушений:

• рак простаты;
• образование раковых клеток в тканях мочевого пузыря;
• уротелиальный рак мочеточника;
• колоректальный рак.

При отсутствии лечения заболевание грозит блокировкой верхних мочевых путей и затруднением оттока мочи. На фоне этого ухудшается работа почки вплоть до полной потери ее функции.

Стриктуры мочеточников: причины возникновения

Стриктура мочеточника код по МКБ 10: N13.5. Главной причиной развития патологии является рубцевание, формирующееся на поверхности мочеточника в процессе заживления повреждений.

Различают рубцы врожденные и приобретенные. В первую группу входят рубцовые или ишемические поражения.

Причина их появления – анатомические сужения мочеточника, например, загиб органа или неправильное положение почечных артерий, оказывающих давление.

К приобретенным причинам, которые провоцируют сужение мочеточника, относятся:

• инструментальные процедуры на органе;
• инфекции мочевыводящих путей;
• воспалительные заболевания;
• лучевая терапия;
• травмы поясницы, сопровождающиеся скоплением крови;
• полостные ранения.

Сужение мочеточника у женщин может наблюдаться после хирургических вмешательств на органах малого таза. К таким операциям относятся реконструкция тазового дна при опущении влагалища, мочевого пузыря и матки, удаление опухолей из прилежащих тканей, ампутации матки. Нередко мочеточник повреждается при оперативных родах, в момент извлечения плода.

Сужение мочеточника у мужчин может появляться после стентирования или катетеризации мочеточника, уретроскопии, оперативного лечения гиперплазии предстательной железы. Среди факторов риска – мочекаменная болезнь, пиелонефрит и келоидные рубцы в анамнезе.

Перегиб мочеточника: симптомы

При стриктуре мочеточника пациента беспокоят следующие симптомы:

• боли разного характера в поясничной области;
• появление крови в моче, неприятный запах;
• олигурия;
• повышение температуры тела в утреннее или вечернее время;
• тошнота, рвота;
• общая слабость.

Нарушения работы почек сопровождаются повышением кровяного давления, отечностью лица и мышечными судорогами. По мере прогрессирования болезни неприятные ощущения в пояснице усиливаются, а стойкая гипертония не стабилизируется под действием антигипертензивных лекарственных средств.

Диагностика заболевания

Чтобы обнаружить сужение мочеточника и определить причину его возникновения уролог сперва изучает жалобы и историю болезни пациента. Затем он выдает направление на сдачу следующих исследований:

• общий и биохимический анализ крови для определения концентрации электролитов, креатинина, мочевины;
• бактериальный посев мочи;
• УЗИ почек;
• контрастная рентгенография;
• УЗДГ сосудов почек;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография с контрастом.

При стриктурах неясного генеза проводится уретроскопия с биопсией. Врач оценивает состояние слизистой оболочки и патологических структур, после чего выполняет забор материала для дальнейшего изучения под микроскопом.

Нередко для определения локализации и протяженности стриктуры проводится восходящая пиелография.

При осложненном течении заболевания применяется тест Уитакера, позволяющий оценить давление в почке и мочеточнике, их способность к оттоку мочи.

Перед диагностикой врач с помощью чрескожной пункции вводит в лоханку почки дренажную трубку, через которую поступает контрастное вещество. Затем используется манометр и выполняется серия обзорных снимков.

При нарушении функционирования почек, рецидивирующем пиелонефрите или при подозрении на злокачественные опухоли может потребоваться вмешательство с использованием гибкого фиброскопа. Прибор позволяет достичь участков, которые требуют оперативного вмешательства.

Лечение стриктуры мочеточника

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента предполагает проведение хирургической операции. Медикаментозное лечение не способно устранить изгибы мочеточника, поэтому урологами не используется.

Хирургическое вмешательство осуществляется следующими способами:

• Уретеролиз – удаление фиброзной ткани, сдавливающей один или оба мочеточника.
• Уретероуретероанастомоз – технически сложная операция, которую назначают при травмах мочеточника или врожденной стриктуре.
• Прямой уретероуретероанастомоз – применяется при необширном одиночном сужении в юкставезикальном отделе, которые не превышает 10-12 см.
• Непрямой уретероцистоанастомоз – назначают при внушительных размерах сужения мочеточника. Когда фиброзная ткань удалена, врач заменяет ее лоскутом, выкроенным из мочевого пузыря с образованием между органами нового соединения.
• Лапаротомия – проводится при осложненном течении заболевания.

Если стриктура лмс имеет значительные размеры, может проводиться лапароскопическая пластика мочеточника. В ходе операции врач заменяет участок мочевыводящего канала трубкой, сформированной из сегмента кишечника.

Если у пациента осложненный стеноз мочеточника с признаками гидронефроза, необходимо сперва разгрузить почки искусственным путем. С этой целью врач устанавливает дренаж, катетер или стент для выведения мочи в мочеприемник. Если состояние пациента стабилизировано, проводят одно из реконструктивных вмешательств для устранения сужения.

При позднем обращении в клинику, когда стриктура мочеточника сопровождается потерей функциональности почки, требуется ее удаление вместе с трубчатым органом. Такую операцию называют нефроуреиерэктомией.

Стриктура мочеточника и гидронефроз

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и гидронефроз составляют комплекс заболевания, при котором нарушается отток мочи из почечной лоханки в мочеточник. Жидкость застаивается в почке, что постепенно приводит к растяжению лоханки и воспалительным процессам. В запущенном случае пациент может даже лишиться почки. Как этого избежать?

Эксперт: Борис Мурадинович Шапаров, врач-уролог Городской клинической больницы №17.

Рубцы и шрамы мочеточника: почему возникает стриктура

Почки и мочеточники — часть мочевыводящих путей человека. Сами мочеточники представляют собой тоненькие трубочки, по которым идет моча.

Если в каком-то месте сужается просвет мочеточника (это сужение называется стриктурой), то выше этого сужения, ближе к почке, повышается давление из-за затрудненного оттока жидкости по узкому месту мочеточника.

В первую очередь страдает лоханка — это своеобразная «воронка», которая собирает жидкость из почки в мочеточник. В результате нарушения оттока мочи происходит расширение лоханки, которое называется гидронефрозом.

Таким образом, если есть стриктура мочеточника, то рано или поздно будет и гидронефроз на фоне скопления жидкости в почечной лоханке.

Гидронефрозы бывают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные). Первичными обычно занимаются детские урологи, и ко взрослому возрасту эти пациенты уже не имеют подобных проблем.

Приобретенный гидронефроз возникает тогда, когда было какое-либо нарушение целостности тканей мочеточника, например, в результате травмы или операции. В этом месте образуется рубцовая ткань, которая и сужает просвет мочеточника.

Рубцы на мочеточнике могут формироваться, например, после эндоскопических операций по удалению камней, когда врач вынужден заходить внутрь мочеточника с помощью металлических инструментов.

Стриктура может образоваться и тогда, когда проводилось лечение лазером.

Если же камень долго стоял в мочеточнике, он мог вклиниться в его слизистую, в результате также будут образовываться рубцы, которые могут привести к стриктуре.

Клиническая картина отсутствует, или Сложности диагностики

Гидронефроз на начальных стадиях обычно никак не проявляется. Обнаруживается заболевание зачастую случайно при каком-нибудь инструментальном исследовании, например, во время УЗИ или компьютерной томографии.

При более поздних стадиях гидронефроз уже протекает с осложнениями:

• инфекционно-воспалительный процесс и связанные с этим боли, повышение температуры;
• образование специфических вторичных камней в результате застоя мочи в лоханке почки.

Человека может также беспокоить тяжесть в поясничной области, которая усиливается при физической нагрузке. Иногда могут присутствовать примеси крови в моче.

Такой пациент обращается к врачу, и в результате диагностического поиска выявляется запущенный гидронефроз.

Есть случаи, когда человека не беспокоят никакие симптомы вплоть до развития терминальной стадии заболевания, когда почка полностью перестает выполнять свои функции. По сути, почка превращается в «мешок» с жидкостью, то есть ее ткани настолько истончаются, что становятся похожими на пленку. И на этой стадии речь идет только об удалении почки, вернее того, что раньше было почкой.

Запущенный процесс — сложнее операция

Лечение стриктуры и гидронефроза всегда оперативное, никакие лекарственные средства не смогут справиться с этой проблемой.

На ранних стадиях, если удалось диагностировать заболевание до развития осложнений, проводятся различные реконструктивные операции.

Их суть заключается в том, что место сужения иссекается, то есть полностью удаляется, а здоровые участки мочеточника соединяются друг с другом с помощью лоскута здоровой ткани лоханки.

Лоскут берется из расширенной части сверху — из ткани почечной лоханки, которая слишком растянулась в результате скопления жидкости. Эта ткань помогает заместить суженный участок.

Операция может проводиться открытым или лапароскопическим доступом, есть также робот-ассистированные операции. По эффективности они примерно равны, разница лишь в объеме хирургического вмешательства. Существуют также малоинвазивные операции. Они менее эффективны, но и менее тяжело переносятся пациентом.

Эти операции выполняются только в том случае, когда почка еще не разрушена полностью.

На более поздних стадиях почка удаляется, так как она уже не сможет восстановиться и выполнять свои функции. При терминальной стадии такая почка становится потенциальным очагом для воспаления, которое может привести к сепсису.

В таком случае операция проводится в несколько этапов. Для начала ликвидируется воспаление, возникшее в результате застоя мочи.

Чтобы снять давление и восстановить отток жидкости, в почку устанавливается специальная трубка, которая выводится наружу через поясницу либо через мочевыводящие пути.

Когда проходит острый период воспаления, проводится повторная операция: устраняется сужение мочеточника и удаляется почка.

В зависимости от степени сложности операция длится 1,5–2 часа.

Рецидивы и профилактика

Любое нарушение целостности тканей мочеточника, в том числе после операции по поводу стриктуры, является предпосылкой к возникновению рецидива.

Существуют люди со склонностью к формированию келоидных рубцов, в результате чего у них в избыточном количестве образуются рубцы, и мы почти никак не можем повлиять на данный процесс. Это физиологическая особенность таких пациентов. И, к сожалению, у них рецидивы стриктуры мочеточника будут встречаться в разы чаще.

На вероятность рецидива также могут повлиять:

• мастерство хирурга — задача врача сделать как можно более аккуратные швы, исключить подтекание мочи в месте сшивания;
• воспалительный процесс — если операции предшествовало воспаление, то ткани становятся более ломкими, могут слипаться, их тяжелее сшить, и они имеют большую тенденцию к формированию рубцов;
• анамнез — лучевая терапия и лечение агрессивными медикаментами также могут сказаться на свойствах тканей мочеточника и стать причиной повторного рубцевания.

При повторном образовании рубца в месте вмешательства проводится малоинвазивная операция. Это либо эндоскопическое рассечение рубца, за счет чего просвет становится шире, либо баллонная дилатация.

Профилактики стриктуры и гидронефроза не существует. Но при своевременном диспансерном наблюдении можно выявить заболевание на ранней стадии, когда не потребуется обширное оперативное вмешательство.

Операция при стриктурах мочеточника и гидронефрозе проводится бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.

Материал подготовлен совместно с экспертом: Б.М. Шапаровым, врачом-урологом ГКБ №17.