Главная › Интересное ›

Пневматоз кишечника – это патологический симптом, характеризующий формирование в стенке толстой или тонкой кишки «воздушных» кист. При данной патологии на УЗИ органов брюшной полости в подслизистом слое кишечника определяются гиперэхогенные (ярко-белые) включения округлой или линейной формы.

Причины

Заболевания, при которых может развиваться пневматоз стенки кишечника:

• Кишечная непроходимость. Нарушение естественного пассажа каловых масс приводит к развитию застойных явлений в ЖКТ, чрезмерному брожению и гниению. Результатом последних процессов является появление избыточного количества газов, которые под действием давления могут проникать в стенку органа.
• Перфорация кишечника («разрыв» стенки). Такое осложнение может встречаться при опухолях, язвенном колите, болезни Крона, травме живота или на фоне некротического энтероколита у новорожденных детей. В данном случае свободный газ проникает не только в брюшную полость, но и в подслизистую, субсерозную основу кишки.
• Энтероинвазивные кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия, холера). При инфекционном поражении толстой, тонкой кишки также наблюдается повышенное газообразование. Бактерии и их токсины разрушают барьер кишечника и способствуют попаданию в его стенки «воздушных» кист.
• Опухоли. Объемные новообразования могут стать причиной, как прободения стенки органа, так и кишечной непроходимости. В обоих случаях пневматоз – частое осложнение.

Значительно реже пневматоз является следствием сидячего образа жизни, хронических запоров, синдрома раздраженной кишки. Иногда случаются ятрогенные (вследствие действия медперсонала) травмы органа при колоноскопии или лапароскопии, которые также способствуют появлению кишечной эмфиземы.

Сопутствующие симптомы

Поскольку пневматоз — это скорее признак или осложнение, то его симптомы напрямую сопряжены с клинической картиной основного заболевания.

К неспецифическим проявлениям пневматоза относят:

• периодические схваткообразные боли в животе без четкой локализации;
• тошноту, рвоту;
• отрыжку с неприятным (тухлым) запахом;
• ощущение тяжести и дискомфорта;
• нарушение акта дефекации в виде запоров;
• появление в каловых массах слизи.

Диффузное распространение газов приводит к ухудшению общего состояния больного: появляется слабость, бледность кожи, снижается системное давление и одновременно учащается пульс.

Лечение

Для того чтобы устранить кишечную эмфизему и ее симптомы необходимо воздействовать на основное заболевание. Определиться с диагнозом может помочь обзорная рентгенография, фиброколоноскопия или ультразвуковое исследование.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя диетотерапию, лекарственные препараты и, при необходимости, хирургическое вмешательство. Своевременно начатое лечение поможет избежать осложнений и улучшить прогноз на полное выздоровление, быструю реабилитацию.

Диета

Соблюдение правильного питания поможет облегчить самочувствие больного, нормализовать процессы отхождения газов и кала, а также послужит эффективной профилактикой осложнений.

Основные принципы питания при пневматозе кишечника:

• исключение продуктов, которые усиливают скопление газов, способствуют брожению;
• включение в меню продуктов, которые не вызывают метеоризм, не раздражают стенки кишечника;
• дробное частое питание (5-6 раз в день);
• использование только отварного или парового способов приготовления пищи.

При наличии запоров предпочтение рекомендуется отдавать отварам свеклы, отварным овощам, черносливу и цельнозерновым крупам. Если беспокоят поносы, то в рационе должны быть продукты с танином (черника, гранат, чаи).

Также в течение 1-2 недель лечения следует несколько уменьшить суточное потребление белков и жиров и отдать предпочтение углеводной пище. Это поможет снизить активность процессов гниения в просвете кишечной трубки.

Рекомендуемые продукты	Не рекомендуемые продукты
нежирное отварное мясо; свекла; чернослив; крупы; кабачки, морковь; зелень; тыква; подсушенный хлеб, соки; гранат.	яблоки; репа, капуста, редис; свежая выпечка, черный хлеб; жирное мясо; бобовые, лук; пиво, квас, молоко; виноград, бананы; чеснок; газированные напитки.

Медикаментозные препараты

В купировании признаков пневматоза могут использовать:

• Ветрогонные препараты и сорбенты (Эспумизан, Неосмектин, Полисорб). Ветрогонные препараты уменьшают количество газов за счет своего разделительного действия на границе двух сред. Сорбенты «забирают» на себя не только бактерии, токсины, но и излишние газы (запрещены при запорах, кишечной непроходимости).
• Антидиарейные средства либо слабительные (зависит от характера нарушения дефекации). Из слабительных средств часто используют препараты на основе лактулозы (Дюфалак, Нормазе). Они запрещены при непереносимости их действующего вещества, не используются при острых кишечных инфекциях.
• Обезболивающие, спазмолитические препараты. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Дюспаталин) помогают избавиться от болевых ощущений, расслабить спазмированные участки кишки.
• Антибиотики. Антибиотики назначают при кишечных инфекциях бактериальной природы, состояниях, которые сопровождаются интоксикацией.

Прогноз и возможные осложнения

При пневматозе кишечника прогноз зависит от основного заболевания, своевременности его обнаружения и старта терапии. Образование «воздушных» кист в толще стенки органа увеличивает риски его перфорации, может привести к кишечной непроходимости, внутреннему кровотечению.

Пневматоз кишечника на УЗИ: что означает патология и как лечится? Ссылка на основную публикацию

Пневматоз: природа возникновения, клиническая картина, особенности лечения и прогнозы

Пневматоз, несмотря на редкость в клинической практике, представляет настоящую проблему для множества пациентов. Подозрение на пневматоз может возникать при повышенном газообразовании, систематических отрыжках.

В норме полость желудка содержит около 200 мл воздуха, который легко всасывается в тканевые структуры кишечника. Основной объем газов попадает внутрь организма из вне, остальной же объем вырабатывают микроорганизмы в результате своей жизнедеятельности.

При избыточном скоплении газа в желудке он естественным путем выходит через рот, а при скоплении его в кишечнике — через задний проход. Громкая неконтролируемая отрыжка становится причиной серьезного психологического и физиологического дискомфорта, а пациент стремится к уединению.

Чрезмерное скопление газа может спровоцировать накопление его в лимфатической системе, что влечет образование сосудистых заболеваний. Так, что это такое – пневматоз органов малого таза?

Особенности патологии

Пневматоз характеризуется повышенной концентрацией воздушных масс в желудочной и кишечной полостях.

Отличие пневматоза от типичного повышенного газообразования заключается в наличии кистозных фрагментов, которые формируются между слоями тканей стенок кишки и желудка.

Кистозные структуры могут визуализироваться на узи даже у грудничков, если имели место кишечные инфекции и прочие заболевания органов ЖКТ. Газ, образуемый при пневматозе, продуцируют микроорганизмы брюшной полости.

Важно! Частая отрыжка является характерным сигналом развития патологии органов брюшной полости. При систематическом дискомфорте важно незамедлительно обращаться за помощью к специалистам. Самостоятельное подавление состояния носит лишь временный характер и со временем может только усиливать неприятные ощущения.

Классификация и виды

Классификация пневматоза позволяет точно определить клиническую картину, определиться с диагнозом и его возможными осложнениями. Отделение типов пневматоза помогает определиться с тактикой лечения недуга.

По природе возникновения

Выделяют два типа пневматоза по типу возникновения:

• первичный процесс;
• вторичный пневматоз.

Пневматоз желудка первичный развивается на фоне стойких функциональных расстройств органов ЖКТ, с психическими заболеваниями (психозы, истерии, неврастении).

Первичный процесс часто связывают с повышенной эмоциональной и нервной нагрузкой, при имеющих место срывах нервной деятельности. Сочетаемость пневматоза и вегетативных нарушений объясняется регулярным раздражением нервных окончаний в полостях органов ЖКТ.

Вторичный процесс развивается при уже имеющихся патологиях органов ЖКТ, стойких психических расстройств как осложнение основных заболеваний.

По характеру течения

Клиническая картина аэрофагии проявляется в соответствии с тем состоянием, что вызвало патологию. По типу течения выделяют следующие виды пневматозов:

• неврологический (заглатывание воздуха ртом при припадочных состояниях, при истериях, психозах);
• органический (заглатывание воздуха по причине аномального строения органов ЖКТ, заглатывания большого количества воздуха при приеме пищи).

Важно! Встречается и функциональная аэрофагия новорожденных. Отрыгивание (иначе, физиологическое срыгивание свежей молочной массой) происходит в результате недоразвитости системы пищеварения. На фоне абсолютного здоровья малыша отрыжка и срыгивание носит транзиторный характер, а само состояние больше относится к общей педиатрической практике.

Этиологические факторы

Что это такое — пневматоз поджелудочной железы, желудка и кишечника? Развитию повышенного газообразование с кистозными компонентами в стенках желудка и других органов эпигастрии способствуют множество факторов.

Патологическое состояние у детей раннего возраста чаще возникает по причине пищевых отравлений, кишечных инфекций. У взрослых и пожилых людей патология часто имеет вторичный процесс на фоне имеющихся патологий внутренних органов и систем.

К основным причинам относят:

• нарушения перистальтики (снижение числа сокращений кишечника оказывает влияние на образование и распределение газов);
• пневматизация (скопление газов из-за передавливания отделов кишки);
• кишечная непроходимость любого генеза;
• опухоли, полипы, раковые образования;
• инфекционные заболевания;
• колики, язвенная болезнь.

Важно! Кишечные инфекции и отягощенный гастроэнтерологический анамнез являются существенным пусковым механизмом к развитию патологии. Такие инфекции всегда сложные, требуют длительного лечения, являются причиной хронизации многих заболеваний органов ЖКТ.

Особенности пневматоза у детей

Развитие пневматоза у детей возможно не только после перенесенных инфекций, но и по причине кишечной непроходимости после полостных операций. Выраженная патология влияет на мышечный тонус и моторику кишечных отделов.

Другими причинами возникновения пневматоза у детей выступают малоподвижный образ жизни, аномалии развития внутренних органов.

При избыточном скоплении газов в кишечнике и желудке назначаются газоподавляющие препараты, длительный массаж.

Интересно! Детский организм имеет огромные ресурсы здоровья, способен к быстрому восстановлению из-за интенсивных процессов регенерации клеток в костной и соединительной ткани. При правильном лечении и своевременной диагностике можно добиться абсолютного выздоровления без рисков хронизации процесса.

Пневматоз при беременности

Гестационный период женщины во все триместры часто протекает на фоне ухудшения самочувствия из-за давления растущего живота и давления плода на органы малого таза. Если обычное газообразование является больше физиологическим процессом периода беременности, то при пневматозах такое состояние может угрожать здоровью плода.

Кишечная эмфизема или пневматозные преобразования тканей стенок желудка свидетельствует о нарушениях в работе органов ЖКТ и развитии заболеваний типа колита, энтероколита, кишечной инфекции. При инфицировании кишечника молодой мамы новорожденный может заразиться во время родового процесса.

Патогенная микрофлора в несовершенном организме младенца может вызывать серьезные осложнения, например, развитие менингеальной инфекции.

Важно! Период беременности для многих женщин сопряжен с проблемами со здоровьем. Природное снижение иммунитета дает многим инфекциям и заболеваниям «зеленый свет» проникновению внутрь организма. Если заболевания желудка имели место перед беременностью, то важно соблюдать особую диету, все рекомендации врача и профильных специалистов.

Признаки и проявление

Ярким симптомом пневматоза желудка и кишечника является повышенное непроходящее газообразование и метеоризм. Интенсивность ощущений полностью зависит от степени заполнения полостей пузырьками газа, от количества кистозных компонентов и воздушных полостей внутри пищеварительной системы. Основными симптомами пневматоза считают:

• дискомфорт в области прямой кишки (ощущение растяжения стенок, распирания);
• рвота и постоянная тошнота;
• бледность кожных покровов;
• схваткообразные боли (иногда неясной локализации);
• запоры наряду с диареей;
• отрыжка.

Важно! Дозировка подбирается исключительно в соответствии с тяжестью течения недуга, с возрастом пациента и особенностями его истории болезни. Лечение пневматоза у детей и взрослых при подозрении на развитие осложнений проводится только в условиях специализированных стационаров.

Народные методы лечения

Заболевания органов ЖКТ описаны в многочисленных рецептах народной медицины. Для уменьшения болезненности и колик подойдут отвары перечной мяты, семян фенхеля или укропа. Для санации кишечника можно систематически пить отвар ромашки, мелиссы, череды в виде обычного чая.

Отвары фруктов, шиповника, слив или яблок помогут усилить перистальтику кишечника, улучшить общий тонус желудка. Стоит учесть, что монотерапия, состоящая только их бабушкиных рецептов, не подойдет в устранении патологии.

Народные методы будут эффективны при приеме медикаментов, а также после операции для ускорения реабилитации.

Важно! Заболевание опасно развитием серьезных осложнений, которые могут привести к инвалидизации или летальному исходу. Любое лечение необходимо согласовывать с лечащим врачом. Самолечение в данном случае может только навредить, ведь некоторые препараты лишь на время устраняют симптомы, а заболевание, тем временем, прогрессирует.

Профилактика

Пневматоз кишечника имеет размытые симптомы, поэтому его диагностика может доставить трудности при отягощенном гастроэнтерологическом анамнезе. Избежать патологии можно, соблюдая здоровый образ жизни, дробное полноценное питание, режимность питания (сна и бодрствования), своевременное лечение сопутствующих болезней.

Стремление к здоровому образу жизни

Прогнозы при своевременном лечении благоприятные. Практически все пациенты из этого числа достигли полного выздоровления. При соблюдении всех рекомендаций врача риски осложнений сведены к минимуму. Здоровый образ жизни пациентам при перенесенном пневматозе необходимо соблюдать пожизненно, хотя это не является угнетающей и непосильной особенностью профилактических мероприятий.

Кишечные газы и связанные с ними клинические проблемы

Вздутие живота — одна из частых жалоб, предъявляемых пациентами с заболеваниями пищеварительного тракта. Больные часто приписывают разные симптомы повышенному газообразованию, но в клинической практике ни объем, ни скорость экскреции газов измерить нельзя.

Единственным ориентиром для врача является субъективное восприятие избытка газов. Разобраться в причинах и механизмах желудочно-кишечных расстройств, найти правильный подход к лечению не так просто.

Попробуем рассмотреть проблемы, связанные с нарушениями газового гомеостаза с физиологических и клинических позиций.

Несмотря на большую емкость пищеварительного тракта, в кишечнике содержится в среднем около 200 мл газа [1, 2].

Источниками и одновременно регуляторами содержания газов служат моторика (глотание, отрыжка, пассаж через прямую кишку), диффузия в кровь и/или из кровотока, химические реакции, бактериальная ферментация и поглощение.

Основными газами, представленными в вариабельном количестве в различных отделах желудочно-кишечного тракта, являются азот, кислород, углекислый газ, водород и метан. События, связанные с этими газами, существенно отличаются в желудке, тонкой и толстой кишке.

Проглатывание воздуха является главным источником желудочного газа. Измерения, выполненные сверхбыстрой компьютерной томографией, показывают, что с каждой порцией из 10 мл воды проглатывается 17,7 мл атмосферного воздуха [3].

Экстраполирование этих данных на ежедневное потребление 1500 мл жидкости позволяет предположить, что в желудок поступает не менее 2,5 л газов, преимущественно азота. К этому нужно добавить воздух, проглатываемый с пищей и слюной.

Если учесть, что из 2 л азота только четверть выделяется с кишечником при низкой абсорбции его в ходе пассажа, становится понятным, что основная часть воздуха срыгивается. Происходит это в среднем 14 раз в сутки, хотя многие здоровые люди этого не ощущают. На состав желудочного газа оказывает влияние их диффузия между просветом и кровью.

Газы перемещаются пассивно под воздействием градиента давления. В желудке происходит абсорбция кислорода и небольшой части азота. Взамен им поступает углекислый газ, содержание которого в атмосферном воздухе ниже, чем в венозной крови.

Таким образом, неосознанное и случайное срыгивание после еды — вполне нормальное явление. Ретроградная экспульсия желудочного газа через рот причинно обусловлена растяжением желудка и может усиливаться пищевыми продуктами, снижающими тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Синдром Magenblase диагностируют уже тогда, когда переполнение эпигастрия и вздутие облегчаются отрыжкой. Манометрические исследования срыгивания показывают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вслед за релаксацией верхнего [4].

Аналогичный механизм срыгивания наблюдается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастропарезе и дуоденально-гастральном рефлюксе. У ряда людей наблюдается повторная, шумная регургитация без вздутия живота. Ее причины иные: так удаляется воздух из заглоточного пространства, который никогда не поступает в желудок.

Иногда жалобы на частое непроизвольное срыгивание предъявляют больные, испытывающие эмоциональный стресс или абдоминальный дискомфорт. Это временно помогает облегчить состояние. Хорошо известна аэрофагия. Больные убеждены, что причиной происходящего являются тяжелые пищеварительные нарушения. Эти страхи еще больше усиливают феномен заглатывания [5].

Существуют и обратные ситуации, когда воздушный пузырь желудка отсутствует или срыгивание затруднено. Примером может быть тяжелая ахалазия. Уровень жидкости в пищеводе действует как преграда для газов. Фракция проглоченного воздуха, поступающая в двенадцатиперстную кишку, изменяется положением тела.

Если человек находится лежа на спине, срыгивание затрудняется. Газ попадает в ловушку из жидкости в гастроэзофагеальном соединении. Таким образом, большая часть воздуха из желудка поступает в тонкую кишку. Трудности срыгивания демонстрируют больные после фундопликации [6].

Разные меры рекомендуются при этих состояниях.

При хроническом срыгивании следует использовать дробное питание, исключение пищевых продуктов, требующих длительной переработки в желудке, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, принимать прокинетики.

К больным с аэрофагией применимы психотерапевтические воздействия. Для уменьшения поступления воздуха им рекомендуется медленно пить и принимать пищу, тщательно ее пережевывать, глотать с закрытым ртом, отказаться от жевательной резинки.

В верхних отделах кишечника углекислый газ высвобождается благодаря взаимодействию ионов водорода и бикарбоната. В среднем после еды в желудке выделяется около 30 мэкв/ч соляной кислоты [7]. К этому добавляются жирные кислоты, полученные в ходе пищеварения триглицеридов.

Их количество достигает 100 мэкв на 30 г жира. Нейтрализация бикарбонатом дает почти 22,4 мл углекислого газа в расчете на 1 ммоль вещества.

Обычно углекислый газ составляет около 40% объема газов двенадцатиперстной кишки, но у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки он выше (70%), и его давление в 2 раза превышает показатели в норме [8]. Газ хорошо растворим, быстро абсорбируется, замещаясь азотом.

Тем не менее очевидно, что вздутие живота, обусловленное избыточной секрецией соляной кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, будет успешно купироваться ингибиторами водородной помпы.

В тощей и подвздошной кишке изменения газового состава возникают вследствие избыточного бактериального роста. Традиционно он характеризуется симптомами диареи, вздутия и иногда признаками нарушенного всасывания.

Избыточный бактериальный рост устанавливается при обнаружении в аспиратах тонкой кишки бактерий больше 105 колоний образующих единиц на 1 мл содержимого [9]. Это состояние привычно диагностируется у больных с уже существующими нарушениями функций тонкой кишки.

Например, к этому может привести сниженная моторика тонкой кишки, гипохлоргидрия или резецированный илеоцекальный клапан. Избыточный бактериальный рост часто присутствует при синдроме раздраженного кишечника (СРК).

В зависимости от причин обильная колонизация микроорганизмами может отмечаться в проксимальных отделах тонкой кишки с преобладанием грамположительных бактерий [10]. Однако чаще мы наблюдаем избыточный бактериальный рост дистально. И здесь он представлен грамотрицательной флорой — строгими анаэробами и энтерококками.

Для того чтобы устранить вздутие живота, нужно правильно выбрать антибактериальный препарат. При дистальном варианте избыточного бактериального роста, очевидно, преимущества будут на стороне метранидазола, воздействующего на анаэробные микроорганизмы. Может помочь и изменение в рационе питания.

Поскольку подвздошная кишка заполняется водородпродуцирующими бактериями [11], их можно лишить ферментируемых экзогенных субстратов, прежде всего не полностью абсорбируемых углеводов. Сюда следует отнести молочные продукты, мед, бобовые, хлебные злаки и картофель. Большинство лиц с дефицитом лактазы сохраняют небольшую энзимную активность.

Так, йогурт с активной культурой может переноситься лучше благодаря бактериальной бета-галактозидазе. Молочные продукты с лакто- и бифидобактериями снижают вздутие у ряда больных с непереносимостью лактозы [12]. Склонность к продукции газа можно уменьшить и кулинарной обработкой. Замачивание гороха и фасоли в течение 12 ч и варка в течение 30 мин удаляют большую часть не абсорбируемых олигосахаридов — раффинозы и стахиозы [13]. Ускоряет транзит газов по тонкой кишке умеренная физическая нагрузка [14].

Действия по снижению бактериальной ферментации с образованием газов в тонкой и толстой кишке во многом совпадают.

В толстой кишке бактериальная флора утилизирует не переваренные остатки пищи — лактозу, фруктозу, мелитозу, стахиозу, сорбитол, резистентный крахмал и волокна. Особенности распределения бактериальной флоры таковы, что в правых отделах ободочной кишки находятся бактерии — продуценты водорода, а в левых — метана.

Водород абсорбируется в кровь, но большая его часть используется теми же бактериями для восстановления сульфата в сульфид и конвертации углекислого газа в ацетат. В дополнение в левых отделах толстой кишки водород потребляется метаногенами для восстановления углекислого газа в метан.

Азот и кислород поступают диффузией из крови в просвет кишки, снижая градиент, создаваемый бактериальной продукцией газов. Скорость газовой экскреции через прямую кишку у здоровых людей варьирует от 400 до 1500 мл/сут и в среднем составляет 705 мл/сут [15]. При этом пассаж газов осуществляется от 10 до 20 раз в сутки [16, 17].

Ни возраст, ни пол не оказывают на это влияния. Метаболизм газов в толстой кишке регулируется соотношением сульфидпродуцирующих бактерий и метаногенов. Основной путь поглощения водорода, как правило, не изменяется в течение жизни. Поэтому на «выходе» у 1/3 людей будут заметные концентрации метана [18]. Клинически это легко можно распознать по плотности фекалий.

Включение метана в их состав приводит к тому, что каловые массы становятся легче воды и всплывают на поверхность. Ни один из количественно важных газов не обладает запахом. Неприятный запах фекалий дают следовые количества серосодержащих газов — сульфида водорода и метантиола [19]. Они высвобождаются в ходе бактериального метаболизма сульфатов, цистеина и муцинов.

Помимо ядовитого запаха, эти газы токсичны, и толстая кишка обладает развитой системой детоксикации. Она действует практически без сбоев, защищая слизистую оболочку от повреждающих эффектов этих соединений. Серосодержащие газы быстро метаболизируются в тиосульфат [20]. Таким образом, практически не поступают в кровь и не выделяются с дыханием.

Исключением является лишь один «пахучий» серосодержащий газ — аллил гистил сульфид, производное чеснока. Он не подвергается превращениям в слизистой оболочке, абсорбируется и присутствует в выдыхаемом воздухе [21].

Рассмотрим клинические проблемы, связанные с газами в толстой кишке. Вздутие — спутник многих заболеваний, но этот симптом может возникать вследствие разнообразных причин. Это не всегда избыточная продукция.

Ощущение вздутия может возникать из-за нарушенного транзита газов с генерацией замедленных образцов моторики, повышенной перцепции нормальных количеств газа в кишечнике и измененной соматической мышечной активности в брюшной стенке. Изолированно или в сочетании эти причины вздутия наблюдаются при СРК.

Задержка кишечного содержимого и газов в тонкой кишке в результате замедления моторики или толстокишечного рефлюкса ответственна за генерацию абдоминального растяжения у многих больных синдромом раздраженного кишечника. Локализованная воздушная ловушка у больных с высоким селезеночным изгибом служит причиной вздутия и болевых ощущений в левом подреберье.

Однако и в первом и во втором случаях общее количество газов может быть нормальным. Вздутие живота при отсутствии избыточной продукции газов возникает из-за висцеральной гиперчувствительности [22]. Вздутие и увеличение в размерах живота не обязательно взаимно связаны [23].

Тщательное изучение абдоминального растяжения позволило установить его возникновение лишь у больных с извращенным висцеро-соматическим рефлексом, идущим от кишечника. Вместо нормального напряжения мышц передней брюшной стенки и релаксации диафрагмы отмечалось обратное действие, и газ распределялся не в вертикальном, а горизонтальном направлении [24, 25].

Увеличение живота нарастало после еды, уменьшалось при перемещении пациента в горизонтальное положение и во время сна. Таким образом, вздутие — гетерогенное состояние, вызываемое комбинацией патофизиологических механизмов, которые различны у индивидуумов и в большинстве случаев не устанавливаются традиционными методами.

С клинических позиций важно отметить, что при повышенной перцепции и нарушении висцеро-соматических рефлексов нельзя ожидать успеха от диеты, регуляторов моторики, антибактериальных препаратов. Здесь полезны методы психотерапии и антидепрессанты. Точно также следует рекомендовать биофидбэк-терапию больным с диссинергией мышц тазового дна.

Обструкция выхода ведет не только к запорам, но и нарушению эвакуации газов. Весьма скептически нужно рассматривать роль некоторых пока еще популярных лекарственных препаратов для лечения вздутия живота. Это относится к абсорбентам и агентам, снижающим поверхностное натяжение пузырьков газа.

Симетикон облегчает разрыв толстой пенистой пленки, но его влияние на продукцию водорода спорное. Результаты хорошо контролируемого исследования свидетельствуют о том, что симетикон не облегчает симптомы газообразования, индуцированные лактулозой [26]. Также ведет себя и активированный уголь.

Наряду с исследованиями, в которых продемонстрирована его польза, есть много работ, не подтвердивших изменения общего объема газов при его применении [27, 28]. Отсутствует серьезная доказательная база для применения с целью уменьшения вздутия ферментных и антихолинергических препаратов. Быстрая экспульсия газов после приема неостигмина у больных с СРК всегда сочеталась с усилением абдоминального дискомфорта, т.е. ускорение моторики приводило к еще более интенсивным болям, чем сама аккумуляция газа [29].

Пассаж зловонных газов может стать серьезной проблемой для многих больных. Тем не менее этот вопрос в научном плане мало изучен.

Хотя можно считать доказанной роль серосодержащих газов, что именно происходит в кишечнике, доподлинно неизвестно: имеется ли избыток серосодержащих субстратов, ускорен ли их транзит или флора ориентирована на продукцию таких газов.

Значение различных серосодержащих субстратов никогда не оценивалось, но существуют устойчивые рекомендации избегать употреблять в пищу капусту, пиво и сыры. Были разрекламированы специальные импрегнированные углем прокладки. Однако они оказались не практичны и адсорбировали менее 10% газов [30].

Не помогал активированный уголь. Единственным препаратом, элиминирующим сульфид водорода, оказался субсалицилат висмута (8-262 мг/сут) [31]. Висмут связывал сульфид и устранял запах, но как долго его можно применять, остается неясно.

Два газа, образующиеся в толстой кишке, — водород и метан — являются горючими и могут воспламениться. Такие вспышки, приводящие к тяжелым ожогам и перфорации, описаны при электрокоагуляции полипов через ректо- и колоноскоп [32], а также после очищения толстой кишки с помощью маннитола [33].

Он служил субстратом для бактерий, продуцирующих водород. Используемые в настоящее время очищающие растворы на основе полиэтиленгликоля не ферментируются бактериальной флорой, а значит безопасны.

Измерения показывают, что при их использовании внутрипросветная концентрация водорода и метана намного ниже «взрывного» уровня.

Особое заболевание, связанное с кишечными газами, — это кистозный пневматоз кишечника, состояние, характеризующееся присутствием кист, заполненных газом в стенке тонкой и толстой кишки. Они могут быть бессимптомными или сопровождаться болью, диареей и вздутием.

Еще в конце 1970-х годов было установлено, что больные с пневматозом кишечника имеют очень высокие концентрации водорода в выдыхаемом воздухе [34]. Это происходило потому, что бактерии продуцировали, но не утилизировали водород [35].

Неадекватное потребление водорода можно спровоцировать клизмами хлоралгидрата, но как происходит формирование кист, пока не понятно. Было высказано предположение о том, что в этом виновна контрперфузия — процесс, ответственный за тканевое скопление газа у ныряльщиков.

Возможно, что мелкие интрамуральные скопления газа встречаются с определенной частотой и в норме, но они быстро абсорбируются в циркуляцию. У больных пневматозом очень высокие просветные концентрации водорода путем диффузии будут поддерживать давление газа в кистозных образованиях, поэтому они персистируют.

Единственной возможностью влиять на течение болезни стало применение в ингаляциях кислорода в высоких концентрациях. Этот маневр снижает напряжение азота в крови и тем самым извлекает газы из кист в кровоток [36]. Такое лечение сочетают с диетой и ципрофлоксацином, чтобы уменьшить продукцию водорода кишечными бактериями.

Целью данной публикации не было обсуждение всех возможных клинических проблем, связанных с газами. Скорее, хотелось подчеркнуть их сложность и многогранность. Не может быть единственного подхода к ведению больных со вздутием живота, и поэтому поиск оптимальных решений должен основываться как на понимании механизмов развития болезни, так и представлениях о газовом гомеостазе.

Кистозный пневматоз кишечника | Университетская клиника

Кистозный пневматоз — редкая патология, поражающая кишечник и проявляющаяся формированием в его стенке полостей (мешочков, кист). В основном развивается вторично, т.е. связан с другими заболеваниями. Поэтому клиническая картина патологии очень неоднородна, а диагностика представляет проблему для проктологов и гастроэнтерологов.

Основные сведения

Кистозный пневматоз кишечника – редкое заболевание, характеризующееся образованием заполненных газом кист в подслизистой и серозной оболочке кишечника. Состав газа этих кист: азот, водород и диоксид углерода.

https://www.youtube.com/watch?v=tDXOZZxsQ3w\u0026pp=YAHIAQHwAQGiBhUB1dn6OyUWcXZgPNK9njuQTs-lMro%3D

Зарегистрированная заболеваемость составляет 0,03%. Патология может возникать в любой возрастной группе, но чаще в возрасте от 30 до 50 лет. Впервые описана в 1783 году, а затем уточнена в 1952 г.

Патология может возникать в любом месте ЖКТ от пищевода до прямой кишки. По последним данным локализуется:

• в толстой кишке в 46% случаев; 
• в тонкой кишке в 27%;
• в желудке в 5% случаев; 
• в толстой и одновременно в тонкой кишке в ​​7% случаев.

Иногда обнаруживается случайно при выполнении обычного рентгена брюшной полости, или бариевой клизмы. В таких случаях прогноз благоприятный. Если КПК связан с молниеносными тяжелыми состояниями (например, кровотечение или некроз кишечника), имеет серьезные последствия. У новорожденных такая патология часто ассоциируется с некротическим энтероколитом (НЭК). 

Важно понимать, что прогноз пациентов с кистозным пневматозом кишечника зависит от их основного заболевания и состояния. Лечение должно включать и лечение причины, и лечение симптомов.

Классификация

• Кистозный пневматоз кишечника по возрасту больных делится на: 
• У детей поражается подслизистая оболочка, протекает быстро, с острым некротическим энтероколитом, отеком стенки кишечника и расширением лимфатических сосудов. 
• У взрослых обычно протекает доброкачественно, хотя могут возникать молниеносные формы, приводящие к высокой смертности, несмотря на хирургическое вмешательство. 
• По характеру течения имеет: 

• доброкачественное течение;
• молниеносные формы с крайне неблагоприятным исходом. 

Доброкачественную форму делят на: 

• первичную идиопатическую;
• вторичную. 

Кисты бывают подслизистыми, субсерозными, интрамуральными. Иногда одновременно развиваются несколько видов кист.

Вторичная форма встречается в сочетании с широким спектром ЖКТ и не желудочно-кишечных состояний. Так, может быть связана с проксимальным поражением ЖКТ, например, стенозом привратника, или с хронической обструктивной болезнью легких, не имеющей отношения к кишечнику. 

Локализация – поражает тонкую и восходящую ободочную кишку. Кисты больше интрамуральные. На эту форму заболевания приходится примерно 85% случаев. Предрасполагающих факторов много (эндоскопические исследования, СИБР, хирургические операции брюшной полости, заболевания органов дыхания, целиакия, диабет).

КПК считается идиопатическим или первичным, если поражения обнаружены в нисходящей ободочной кишке. Встречается в 15 % случаев. Скопления воздуха обычно субсерозные. Течение хоть и хроническое, но благоприятное.

Причины и механизм развития

Точная причина болезни неизвестна. Предложено шесть патофизиологических механизмов:

1. воспаление; 
2. механическое повреждение слизистой оболочки кишечника;
3. нарушение баланса питания; 
4. дисбактериоз; 
5. нарушение моторики ЖКТ;
6. иммунная дисфункция.

Основных теорий развития три:

• механическая; 
• бактериальная; 
• легочная. 

Развитие можно понять, решив два вопроса: откуда пришел газ и как он попал в кишечник. В качестве источника газа в стенке ЖКТ предложены три возможности: 

1. внутрипросветный газ ЖКТ; 
2. образование газа из-за бактерий;
3. легочный газ.

Внутрипросветный газ ЖКТ при кистозном пневматозе кишечника

Механическая теория, описывает проникновение внутрипросветного газа в стенку кишечника. Впервые была предложена в 1952 году на основании того факта, что стеноз привратника был наиболее частой причиной КПК. 

В исследованиях подтверждено, что парциальное давление водорода и метана в интрамуральных кистах сравнимо с внутрипросветным газом. Происхождение интрамурального газа очевидно, но механизм проникновения может быть результатом: изменения давления, повреждения слизистой оболочки или их комбинации.

Изменение давления

Есть случаи развития из-за повышенного давления при нормальном барьере слизистой оболочки. К ним относятся образование КПК после сильной продолжительной рвоты. Но редко, большинство состояний имеют некоторую степень повреждения слизистой оболочки.

Травма

Разрывы слизистой оболочки, нарушение целостности, изъязвления, приводят к попаданию внутрипросветного газа в стенку кишечника.

Кишечные газы вначале проталкиваются через дефект слизистой оболочки в лимфатические каналы и затем распределяются дистально по перистальтике.

Это происходит вторично по отношению к непроходимости кишечника и развивающемуся вслед за ней повышению давления в кишечнике. 

Непроходимость может быть вызвана травмой, хирургическим вмешательством и колоноскопией. Связь между этими событиями и КПК зафиксирована. Однако эта теория не объясняет высокое содержание водорода в кистах.

Сочетание факторов

Диссекция газа из внутрипросветных и интрамуральных отделов может быть результатом повышенного внутрибрюшного давления в сочетании с дефектом слизистой оболочки. Более низкое давление приводит к КПК при более серьезном нарушении целостности тканей, и наоборот. 

Кишечный пневматоз из-за высокого давления и минимальной травмы может возникнуть при эндоскопии, обструкции или псевдообструкции. Подтверждено экспериментально путем раздувания иссеченной слепой кишки с небольшими разрезами слизистой.

Образование газа при кистозном пневматозе кишечника из-за деятельности бактерий

Возможны два механизма выработки газа: прямое проникновение бактерий в стенку, изменение содержания внутрипросветного газа бактериями.

https://www.youtube.com/watch?v=AcpwzwuoFDk\u0026pp=ygVy0J_QvdC10LLQvNCw0YLQvtC3OiDQv9GA0L7QsdC70LXQvNCwINC_0L7Qs9C70L7RidC10L3QuNGPINC4INCy0YHQsNGB0YvQstCw0L3QuNGPINCy0L7Qt9C00YPRhdCwINCyINC20LXQu9GD0LTQutC1

Бактериальная теория предполагает, что в развитии болезни виноваты бактерии рода Clostridium и Escherichia Coli. После попадания в организм они локализуются в подслизистом слое. В результате жизнедеятельности вырабатываю газ. Газ задерживается подслизистой оболочкой и лимфатическими каналами, образуются кисты. 

Бактериальная теория подтверждается несколькими исследованиями:

• Анализами газа кисты. Они демонстрируют содержание водорода до 50%. В нормальном кишечном газе содержится только 14% водорода. Несколько исследователей в экспериментах на животных вводили микроорганизмы Escherichia coli, Enterobacter aerogenes и Clostridium perfringens в подслизистую оболочку. Впоследствии у животных развился КПК. 
• Анализом выдыхаемого воздуха. Бактериальная этиология подтверждается анализом выдыхаемого воздуха пациентов с бактериальной инфекцией кишечника и КПК. Этот воздух содержит высоко количество H2.

Есть случаи разрешения пневматоза после использования метронидазола для лечения избыточного бактериального роста.

Легочный газ при кистозном пневматозе

Легочная теория демонстрируется на пациентах с астмой и хроническим бронхитом. Также ассоциируется с кистозным пневматозом кишечника хроническая обструктивная болезнь легких. 

Согласно этой теории, кашель, напряжение для вдоха и эктазия альвеол приводят к разрыву альвеол. Газ, высвобождаемый при разрыве альвеол, проходит через средостение в забрюшинное пространство, а затем проходит через периваскулярные пространства в стенке кишечника.

Эксперименты, проведенные в начале 1960-х годов, показали, что введение воздуха в катетер, вставленный в средостение животных, привело к субсерозному пневматозу толстой и сигмовидной кишки. 

Субсерозное отложение газа в этой обстановке более вероятно из-за миграции газа по сосудам, чем из-за трансмуральной инфильтрации. Однако отсутствие интерстициальной эмфиземы в легких или брыжейке у многих пациентов ставит теорию под сомнение. 

Более вероятно, что КПК связан с колебаниями внутрибрюшного давления, вызванными обструкцией легких. Пациенты с хроническим кашлем, ХОБЛ, имеют повышенное внутрибрюшное давление. Из-за терапии кортикостероидами, защитные механизмы ослабляются, возникает пневматоз.

Другие механизмы

КПК связан с несколькими аутоиммунными заболеваниями, чаще всего с системным склерозом. Сообщается о случаях с системной красной волчанкой, синдромом Шегрена и воспалительными миопатиями. При аутоиммунных патологиях целостность слизистой нарушается из-за воздействия различных факторов. Например, это васкулит, ишемические язвы, ЯБЖ и 12-перстной кишки, иммуносупрессивная терапия.

Недавно зафиксирована связь между КПК и лечением ингибиторами альфа-глюкозидазы. Объяснение. В кишке происходит ферментация углеводов кишечной бактериальной флорой с образованием кишечного газа. Поглощение углеводов ингибируется αGI. Углеводы задерживаются, дольше и больше ферментируются.

Симптомы кистозного пневматоза кишечника

Первичная форма преимущественно протекает бессимптомно. Когда симптомы присутствуют, они менее выражены, чем при вторичной.

Клинические симптомы в основном не следствие интрамурального газа, а следствие основного патологического состояния. При вторичном КПК, он проявляется:

Характерной клинической картины кистозного пневматоза кишечника нет. Пациенты больше жалуются на боль и вздутие живота, диарею и выделение крови во время дефекации. Ректальное кровотечение может быть серьезным, с уровнем смертности до 75%. 

Диарея присутствует в большинстве описанных в литературе случаев, за исключением вариантов хронической кишечной псевдообструкции.

Осложнения

КПК может иметь различные внекишечные и осложнения непосредственно в кишечнике. Пример кишечных осложнений – обструкция, вызванная кистами (например, фекальная закупорка) и перфорация из-за изъязвления. Внекишечные осложнения – спайки или сдавление прилегающих структур большими массами кист.

https://www.youtube.com/watch?v=AcpwzwuoFDk\u0026pp=YAHIAQE%3D

Для разрешения этих осложнений часто требуется хирургическое лечение, поскольку иногда из-за разрыва кисты возникает картина пневмоперитонеума.

Диагностика кистозного пневматоза кишечника

На первом этапе во время консультации внимательно выясняют симптомы и тщательно собирают анамнез в отношении всех перенесенных заболеваний.

Физическое обследование редко помогает в диагностике, но иногда выявляет новообразования в брюшной или прямой кишке. Однако было показано, что характер или степень ИП не коррелируют с тяжестью симптомов или тяжестью основных заболеваний.

• Рентгенография. На обзорной рентгенографии кистозный пневматоз кишечника характеризуется рентгенопрозрачностью стенки ЖКТ. Картины визуализации описываются диффузные, микровезикулярные или кистозные. Образцы прозрачности выглядят как линейные, криволинейные, маленькие пузырьки или скопления более крупных кист. Рентгенологические данные брюшной полости обнаруживаются примерно у 2/3 пациентов с КПК.
• Бариевая клизма. Может помочь в диагностике. Видны ограниченные ослабления контрастности или линейных очертаний по краям. Но на ирригоскопии КПК можно перепутать с кишечным полипозом.
• Сонография. Многочисленные исследования описывают полезность ультразвукового исследования в диагностике КПК и портального венозного воздуха (газ в портальной вене). Признаки КПК на УЗИ – яркие эхосигналы в стенке кишечника.
• Компьютерная томография. КТ- лучший метод визуализации для постановки диагноза. Признаки КПК – наличие интрамурального газа параллельно стенке кишечника. КТ имеет большую чувствительность, чем рентген и УЗИ. Позволяет отличить кишечный кистозный пневматоз от внутрипросветного воздуха или подслизистого жира. Кроме того, предоставляет превосходный обзор брюшной полости для диагностики сопутствующих патологических состояний. Например, утолщение стенки кишечника, расширенный кишечник, скручивание мягких тканей, асцит и присутствие портального воздуха.
• Гистологическое исследование. Наиболее частые гистологические признаки – многоядерные гигантские клетки, макрофаги и околокистозные воспалительные изменения. Некоторые ученые утверждают, что газовые кисты находятся внутри лимфатических каналов. Другие показывают, что газ собирается в карманах независимо от внутренних структур. 
• Колоноскопия. Для исключения поражений толстой кишки часто требуется колоноскопия.

Эндоскопическая картина КПК обычно встречается в двух вариантах: 

• множественные белые маленькие кисты, соединенные с субатрофической слизистой оболочкой, или 
• более крупные кисты (до 3 см), покрытые покрасневшей слизистой оболочкой. 

В настоящее время, учитывая растущее число колоноскопий, выполняемых из-за программ скрининга рака толстой кишки, врачи должны знать об эндоскопических проявлениях этой редкой патологии. Фактически, у некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать, КПК обнаруживается во время этого метода обследования. 

Для подтверждения диагноза рекомендуется прокол и полная дефляция. Так, при подозрении на КПК, эндоскопист осторожно проводит биопсию кисты из-за ее необычного внешнего вида. Она лопнет, разрушится, ее можно отличить от полипа. Это позволить установить диагноз и избежать ненужной операции, например, петлевой полипэктомии с соответствующими затратами и осложнениями.

Лечение кистозного пневматоза кишечника

Лечение почти полностью сосредоточено на сопутствующем заболевании, провоцирующем кистозный пневматоз кишечника. Если вмешательство не играет роли, его не выполняют.

Чтобы определить необходимость операции, необходимо провести корреляцию между клинической картиной, потребностью в хирургическом вмешательстве и желаемым конечным результатом.

Необходимо оценить шесть физических параметров: диарея, лихорадка, болезненность, ректальная кровопотеря и гипотензия, а также их тяжесть в сочетании с клиническими лабораторными исследованиями.

К ним относятся: количество лейкоцитов, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочная фосфатаза, pH, бикарбонат, молочная кислота и амилаза.

Хирургия по-прежнему остается терапией второй линии, выбирается при риске или наличии осложнений. Фактически, когда слизистая оболочка не повреждена, ее можно избежать.

Принимая во внимание широкий спектр возможных причин и исходов этой патологии, чаще всего следует сначала проводить консервативное лечение до получения неопровержимых показаний к операции.

Она проводится позже при отсутствии реакции на консервативное лечение. 

Пациентам с признаками перфорации, перитонита или абдоминального сепсиса хирургическое вмешательство проводится незамедлительно.

Лечение КПК первой линии – кислородная терапия

Обоснование лечения кислородом основано на увеличении парциального давления кислорода в крови и, следовательно, увеличении градиента давления газа в кистах. Кисты выделяют содержащиеся в них газы и наполняются кислородом, кислород затем метаболизируется, что приводит к разрешению самих кист.

Оксигенотерапию можно проводить с помощью увлажненного кислорода, вводимого через: 

• маску Вентури (6 л/мин);
• назальную канюлю (4 л/мин). 

Однако лечение О2 в высоких дозах может быть токсичным. Пациент может испытывать наркотический эффект, поэтому следует тщательно контролировать функцию легких (во время процедуры), измеряя жизненную емкость, проводить ежедневные оценки газов крови и рентгенографию грудной клетки. Снижение жизненной емкости легких может быть ранним показателем кислородного отравления.

Для сокращения продолжительности введения кислорода можно использовать гипербарический кислород при давлении 2,5 атмосферы до 2 часов в сутки. Для уменьшения частоты рецидивов оксигенотерапию следует продолжать в течение двух дней после исчезновения кист.

Специфической профилактики нет, поскольку точная причина не установлена. Лицам группы риска вторичного кистозного пневматоза кишечника:

• операции на ЖКТ; 
• хронические болезни органов дыхания; 
• непереносимость глютена; 
• диабет; 
• иммунодефицит;
• псевдомембранозный колит, ассоциированный с инфицированием клостридиями;
• СИБР;
• длительный дисбактериоз и некоторые другие патологии.

Рекомендуется посещать проктолога ежегодно и при появлении жалоб.